Kamis, 21 Juni 2012

tugas ANTOK mahasiswa unanda


ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA
( TRAUMA CAPITIS )

  1. KONSEP DASAR MEDIS
1.      DEFENISI
Cedera kepala adalah suatu cedera yang menimbulkan kerusakan atau perlukaan pada kulit kepala, tulang tengkorak dan jaringan otak yang disertai perdarahan.
Cedera kepala dapat dibagi menurut berat dan ringan :
Cedera kepala Ringan :
Jika skala koma glasgow antara 14-15 dapat terjadi kehilangan kesadaran antara 30 menit tidak ada penyerta seperti fraktur tengkorak, kontusuo dan hematom, serta tidak terjadi gangguan neurologis.
Cedera Kepala Sedang :
Jika skala koma glasgow antara 10-13, hilang kesadaran antara 30 menit – 24 jam dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan (bingung).
Cedera Kepala Berat :
Jika skala koma glasgow antara 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam meliputi contisio cerebral, lacerasi, hematom, dan edema cerebral.
2.      ETIOLOGI
Hal yang menyebabkan cedera kepala adalah
    1. Terjatuh dari ketinggian, benturan, dan pukulan
    2. Kecelakaan kerja
    3. Kecelakaan lallu lintas
    4. Perkelahian, dll
3.      PATOFISIOLOGI
Cedera kepala diakibatkan karena adnya benturan kuat yang mengakibatkan struktur intracranial (otak, darah, dan cairan serebrospinal) menjadi rusak sehingga sukar diabsorbsi oleh muskuloligamentum(yang menjaga kepala).Tulang tengkorak yang elastis pada anak-anak mengabsorbsi energi secara langsung dan mempengaruhi kepala dan memberikan proteksi pada struktur intracranial. Jaringan syaraf rentang tetapi biasanya untuk sampai terjadi kerusakan berarti harus ada tekanan yang kuat.Benturan kuat dapat diakibatkan pukulan langsung pada kepala maupun bagian tubuh lain dengan efek pantulan keotak atau luka secara tidak langsung. Respon otak terhadap benturan adalah berpindahny rongga kranial kedepan otak apat mementil atau berputar pada batang otak disebabkan oleh difusi pada luka pergerakan otak ini dapat menyebabkan luka memar atau luka robek akibat gerakan yang berlebihan pada permukaan kranial sebelah dalam frekuensi kerusakan terbesar terjadi pada tulang  frontal dan lobus temporal otak.Lokasi /daerah kulit kepala banyak aliran darah pada anak dapat terjadi perdarahan yang menyebabkan kematian akibat adanya lacerasi yang hebatpada kulit kepala.
4.      MANIFESTASI KLINIS
1)      Cedera Kepala Ringan
                                                  (a)        Cedera kepala sekunder yang ditandai dengan nyeri kepala, tidak pingsang, tidak muntah, tidak ada tanda – tanda neurologik
 (b)    Contusio serbri ditandai dengan tidak sadar  krang dari  10 menit, muntah, sakit kepala, tidak ada tanda – tanda nerologik kontisio cerebri
2)      Cedera Kepala Sedang
Ditandai dengan pingsan ≥ 10 menit muntah dan anamnesa retrogard
dan tanda – tanda neurologik                                      
3)      Cedra Kepala Berat
a)      Lacerasi cerebri ditandai dengan pingsan berhari-hari atau berbulan-bulan,kelumpuhan anggota gerak biasanya disertai fraktur basis cranii.
b)      Perdarahan epidural ditandai dengan pingsan sebentar-bentarkemudian sadar lagi kemudian pingsan lagi, mata sembab, pupil anisokor bradikardi, tekanan darah menurun, suhu tubuh meningkat.
c)      Perdarahan subdural ditandai dengan nyeri kepala intrakranial meningkat dan lumpuh.
5.      PEMERIKSAAN PENUNJANG
    1. Tes Diagnostik
-    CT-Scan Kepal
-    Foto Rontgen /  Foto Kepala : untuk mengetahui perubahan struktur tengkorak
b.  Laboratorium
Leukosit, Pemeriksaan Darah Lengkap, Analisa Gas Darah, Hb, Elektrolit.       

B.     KONSEP KEPERAWATAN  

NO
DATA
DIAGNOSA KEPRAWATAN
TUJUAN
RENCANA KEPERAWATAN
RASIONAL
1.



































2.



















3.



















4.



















5.






























6.















7.
DS :
-      Klien mengatakan bengakak pada bagian kepala.
-      Klien mengatakan nyeri/pusing di daerah kepala
DO
-      Ekspresi wajah meringis
-      KU lemah


























DS :
-      Klien mengatakan nyeri  di daerah kepala
DO
-      Ekspresi wajah meringis















DS :
-      Klien mengeluh sesak
-      Klien mengeluh batuk berlendir
DO :
-      Klien nampak sesak
-      Klien nampak menggunakan bantuan pernapasan
-      Klien nampak batuk berdahak.









DS :
-      Klien mengeluh malas makan
-      Klien mengeluh mual dan muntah
DO :
-      KU lemah
-      Porsi makan tidak di habiskan











DS :
-      Klien mengeluh tidak dapat menggerakkan bagian tubuhnya
-      Klien mengatakan aktivitas di bantu oleh keluarga dan perawat
DO
-      KU lemah
-      Klien nampak bedrest total
-      Aktivitas di bantu oleh keluarga dan perawat


















DS :
-      Klien mengatakan tampak kemerahan pada bagian luka
-      Klien mengatakan badannya panas
DO :
-      Ku lemah
-      Tampak kemerahan pada bagian luka.
-      S : 380C





DS :
-      Klien mengatakan bingung dimana dia sekarang berada
-      Klien mengatakan tidak merespon tentang apa yang dikatkan orang sekitarnya.
DO :
-      Klien tampak sering mengalihkan perhatiannya.
-      Terjadi disorientasi wktu,tempat,orang dan lingkungan pada klien.
-      Terjadi perubahan kepribadian pada klien.



Perubahan Perubahn Perfusi Jaringan Otak b/d Adanya edema otak, hematom dan perdarahan































Gangguan rasa nyaman nyeri kepala b/d kerusakan jaringan otak dan perdarahan serta meningkatnya tekanan intrakranial













Ketidak efektifan jalan nafas b/d kerusakan neurovaskuler cedera pada pusat pernapasan otak.














Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan kemampuan untuk mencerna makanan akibat penurunan tingkat kesadaran.












Keterbatasan mobilitas fisik b/d kelemahan dan penurunan kekuatan otot tubuh


























Resiko infeksi b/d trauma jaringan ruasknya kulit dan prosedur invasi












Perubahan proses pikir b/d perubahan fisiologis / konflik psikologis.
Tidak terjadi perfusi jaringan serbral dan TTV dalam batas normal
































Kebuthan rasa nyaman  terpenuhi.


















Mempertahankan pola napas normal dan efektif.

















Kebutuhan nutrisi terpenuhi dan BB tetap dan tidak mengalami penurunan.
















Pasien dapat melakukan aktivitas fisik secara bertahap dan tidak terjadi kontraktur


























Tidak terjadi tanda-tanda infeksi, kemerahan, bengkak, dan peningkatan suhu tubuh.











Mempertahankan kembali orientasi mental dan orientasi biasanya  dan berpartisipasi dalam aturan terapeutik.
1.   Kaji status neurologik secara teratur, respon membuka mata, dan respon motorik serta bandingkan dengan nilai standar.

2.   Monitor TTV tiap setengah sampai satu jam.
3.   Evaluasi ukuran pupil, raspon mata terhadap cahaya, pergerakan bola mata dan refleks kornea.
4.   Atur posisi kepala dan mengangkat kepala tempat tidur sesuai indikasi.

5.   Evaluasi keadaan pupil catat ukuran, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi terhadap cahaya.
6.   Penatalaksanaan pemberian
Ø  Obat sesuai indikasi, cairan, & pemberian oksigen tambahan
Ø  Pemeriksaan radiologi
Ø  Rujuk ke perawatan yang lebih intensif
Ø  Persiapan untuk pembedahan jika di perlukan.







1.     Kaji lokasi nyeri dan intesitasnya.

2.     Kaji TTV
3.     Ajarkan relaksasi serta napas dalam.
4.     Berikan posisi tidur datar tanpa bantal.
5.     Kolaborasi dengan dokter untuk pembaerian analgetik.










1.   Kaji frekuensi irama kedalaman pernapasan untuk mengetahui perlunya ventilasi mekanis.

2.   Auskultasi suara napas, perhatikan hipoventilasi dan adanya suara napas tambahan yang tidak normal.
3.   Lakukan pengisapan lendir (suction) ekstra hati-hati 10-15  detik dan mencatat karakter warna dan kekeruhan dari secret




4.   Kolaborasi : pemeriksaan radiologi ulang, analisa gas darah, fisioterapi dada jika ada indikasi.
1. Kaji kemampuan pasien untuk menelan dan mengunyah batuk dan mengatasi sekresi.
2. Auskultasi bising usus, cepat, adanya penurunan suara yang hiperaktif.


3. Timbang BB tiap hari atau sesuai dengan indikasi.
4.  Kolaborasi dengan ahli diet.




5.      Kolaborasi dengan dokter tentang prosedur respon yang lain ubtuk intake nutrisi.


1.   Kaji kemampuan fisik untuk untuk mengidentifikasi kekuatan otot / kelemahan anggota gerak.
2.   Kaji tingkat kemampuan mobilisasi.
3.   Bantu pasien melakukan latihan gerak aktif atau pasif pada semua ekstremitas untuk meminimalkan atrofi otot , meningkatkan sirkulasi membantu mencegah kontraktur.
4.      Atur posisi pasien setiap 2 jam untuk mengurangi penekanan pada bagian tubuh tertentu.




5.      Memberikan perawatan kulit, massage dan menjaga agar alat tenun tetap kering dan bersih.

6.      Kolaborasi dengan dokter fisioterapi dan pemberian obat relaksan otot dan anti spasmodik sesuai indikasi.



1.      Observasi TTV setiap 1-2 jam
2.      Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien.
3.      Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (spt : luka, bekas jahitan) daerah yang terpasang alat invasi(spt : infus) catat adanya inflamasi.

4.      Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik dan pemeriksaan laboratorium leukosit.



1.   Kaji rentng perhatian, kebingungan dan dan ansietas (kecemasan) pasien


2.    Beri penjelasan mengenai prosrdur-prosedur dan tekankan kembali penjelasan yang diberikan oleh sejawat lain beri informasi tentang proses penyakit yang ada hubungannya dengan gejala yang muncul.
3.    Terapkan komunikasi terapeutik / lingkungan terapeutik.
4.    Hindari meninggalkan pasien sendrian ketika mengalami agitasi, gelisa, atau berontak.


5.    Kolaborasi dangan dokter tentang program rehabilitasi sesuai indikasi.
1.   Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan tekanan intrakranial dan bermanfaat dalam menentukan loksi perluasan dan perkembangan kerusakan sistem sysraf pusat dan menentukan tingkat kesadaran.
2.   Untuk mengetahui intervensi selanjutnya.

3.   Reaksi pupil diatur oleh syaraf kranial okulamotor III dan berguna untuk apakah batang otak masih baik.

4.   Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah ke vena yang selanjutnya akan meningkatkan TIK.
5.   Reaksi pupil diatur oleh kranialokulomotor III dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik.
6.   - untuk memaksimalkan O2 pada daerah arteri dan membantu pencegahan hipoksia
- untuk melihat kembali tanda-tanda komplikasi yang berkembang ( spt : atelektasis / bronkopnemonia ).












1.   Untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengivakuasi keefektifan dari terapi yang di berikan.
2.   Memudahkan intervensi selanjutnya.
3.   Diharapkan dapat terjadi relaksasi pada otot-otot sehingga suplay O2 kejaringan terpenuhi
4.   Mencegah terjadinya TIK

5.   Analgetik berfungsi memblok reseptor nyeri sehingga nyeri tidak dipersepsikan secara berlebihan.









1.   Perubahan menandakan awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak) atau menandakan lokasi atau luasnya keterlibatan otak.
2.   Untuk mengetahui adanya infeksi paru.



3.   Pengisapan biasanya dilakukan jika pasien  koma atau immobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan napasnya sendiri. Penghisapan pada trakea lebih dalam harus dilakukan ekstra hati-hati karena dapat menyebabkan/meningkatkan hipoksia yang menimbulakan vasokontriksi akan berpengaruh cukup besar pada perfusi serebral.
4.   Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi serebral atau menandakan terjadinya infeksi paru
1.      Untuk memudahkan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien terlindung dari aspirasi.
2.      Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baikpada kasus cedera kepala jadi bising usus membantu dan menentukan respon untuk makan atau berkembangnya komplikasi seperti paralitik ileus.
3.      Mengevakuasi keefentifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi.
4.      Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan nalori\nutrisi tergantung pada usia, BB, ukuran tubuh, keadaan penyakit sekarang (trauma, penyakit jantung/masalah metabolisme.
5.      Makanan melalui selang mungkin di perlukan pada awal pemberian jika pasien mampu menelan makanan lunak atau setengah cair mungkin lebih mudah di berikan tanpa menimbulkan aspirasi.
1.   Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan di lakukan.

2.   Memudahkan intevensi selanjutnya.

3.   Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi/posisi norman extremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis.




4.   Perubahan posisi yang teratur menyebabkan penyeburan terhadap berat badan dan meningkatkan serkulasi pada seluruh tubuh jika ada harus di ubah posisinya secara teratur dan posisi dari daerah yang sakit hanya dalam jangka waktu yang sangat terbatas.

5.   Meningkatkan serkulasi dan elastisitas kulit dan menurunkan resiko terjadinya


6.   Menyeimbangkan tekanan jaringan meningkatkan serkulasi dan membantu meningkatkan arus balik vena untuk menurunkan resiko terjadinya trauma jaringan.



1.   Memudahkan intervensi selanjutnya.
2.   Merupakan cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.
3.   Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.


4.   Terapi profilaktif di gunakan pada pasien yang mengalami trauma(perlukaan) atau setelah di lakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.



1.   Rentang perhatian / keterampilan untuk berkonsetrasi mungkin mungkin memendek secara tajam yang menyebabkan dan merupakan potensi terhadap terjadinya ansietas yang mempengaruhi proses pikir pasien.
2.   Kehilangan struktur internal (perubahan dalam memori, alasan dan kemampuan untuk membuat konseptual) menimbulkan ketakutan baik terhadap pengaruh proses yang tidak diketahui maupun referensi terhadap informasi.



3.   Menurunkan frustasi yang berhubungan dengan perubahan kemampuan / pola respon yang memanjang.
4.   Ansietas dapat mengakibatkan kehilangan kontrol dan meningkatkan kepanikan. Dukungan dapat memberikan keterangan yang menurunkan ansietas dan resiko terjadinya trauma
5.   Untuk mengatasi masalah, konsentrasi, memori, daya penilaian dan penyelesaian masalah.